Trật c1c2 ra sau không kèm gãy mỏm răng sau chấn thương

TRẬT C1C2 RA SAU KHÔNG KÈM GÃY MỎM RĂNG SAU CHẤN THƯƠNG : MỘT TRƯỜNG HỢP HIẾM VÀ TỔNG QUAN Y VĂN

POSTERIOR ATLANTOAXIAL DISLOCATION WITHOUT FRACTURE OF THE ODONTO PROCESS: A RARE CASE AND THE REVIEW OF LITERATURE

Abstract:

Posterior C1C2 (atlantoaxial) dislocation without odontoid process’ fracture after trauma is very rare, with 11 cases reported in

literature. We hereby report a same case in a 57-years-old male patient after a traffic accident. Posterior C1C2 dislocation without

fracture of the odontoid process was confirmed through multiplanar reconstruction CT scan and MRI. Posterior approach fixation

was performed, the patient has no neurological deficit after operation and 14 months follow-up. In conclusion, survival patients with

posterior atlantoaxial dislocation without fracture of the odontoid process are very rare clinical entities and sometimes  missed

diagnosis, posterior approach fixation is a safe and effective management in these cases.

Keywords: cervical spine fracture, C1C2 dislocation, cervical spine posterior approach.

  Cho đến thời điểm hiện tại, chỉ có mười một trường hợp trật C1C2 ra sau không kèm gãy mỏm răng sau chấn thương được báo cáo trong y văn (tiếng Anh),  đây là bệnh cảnh rất hiếm gặp trên những bệnh nhân sống sót. Chúng tôi mô tả ở đây một trường hợp bệnh nhân đa thương có kèm dạng thương tổn này và tham khảo so sánh với mười một bệnh nhân của các tác giả khác. Các bệnh nhân này đa phần không có triệu chứng thần kinh hoặc triệu chứng nhẹ, phương tiện hình ảnh học chẩn đoán xác định là CT scan tái tạo đa mặt phẳng và 3 chiều, cộng hưởng từ. Phương pháp điều trị có thể là kéo nắn có hoặc không kèm phẫu thuật làm cứng hay phẫu  thuật làm cứng đơn thuần. Chúng tôi áp dụng phẫu thuật làm cứng lối sau đơn thuần dựa trên tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này.

Bệnh nhân nam, 57 tuổi, nhập viện vì hôn mê sau tai nạn giao thông không rõ cơ chế, được đưa vào bệnh viện địa phương sơ cứu chuyển đến bệnh viện chúng tôi 3 giờ sau tai nạn. Khám tại cấp cứu ghi nhận bệnh nhân mê, dập nát cẳng tay phải, mạch quay phải không bắt được, lồng ngực phải căng. Bệnh nhân được mang nẹp cổ, nẹp tay phải và đưa đến  phòng chụp phim CT, xquang. Kết quả Xquang cho thấy tràn dịch màng phổi phải, gãy xương đòn và xương sườn 1 đến 9 phải, trên CT ghi nhận không thấy tổn thương nội sọ, trật C1C2 ra sau, không bắt thuốc động mạch vùng cánh tay. Xử trí tại phòng cấp cứu gồm mang đai số 8,  dẫn lưu màng phổi phải cấp cứu. Sau đó bệnh nhân được đưa lên phòng mổ thám sát, cắt cụt 1/3 cẳng tay phải. Trong quá trình này bệnh nhân được mang nẹp cổ. Một ngày sau bệnh nhân tỉnh, phim MRI được chụp sau 1 tuần khi tình trạng dẫn lưu màng phổi ổ định, phẫu  thuật được thực hiện sau đó. Phương pháp phẫu thuật là làm cứng lối sau, kéo nắn cũng được thử trong lúc mổ nhưng khó khăn nên chúng tôi cố định nẹp vít bảo tồn trạng thái hiện tại của C1C2 và giải ép tủy bằng cách cắt cung sau C2. Sau mổ bệnh nhân không có  dấu hiệu khiếm khuyết thần kinh, phim chụp kiểm tra tốt, thời gian theo dõi 14 tháng, không có các biến chứng khác kiên quan cuộc mổ.

Hình 1: MRI trật C1C2 ra sau không kèm gãy mỏm răng sau chấn thương

Hình 2 : MRI trật C1C2 ra sau không kèm gãy mỏm răng sau chấn thương

Hình 3 : MRI trật C1C2 ra sau không kèm gãy mỏm răng sau chấn thương

Trật C1C2 ra sau là một tổn thương hiếm gặp ở những bệnh nhân còn sống nhưng trên phim Xquang của các bệnh nhân tử vong thì hay gặp hơn[1]. Bệnh nhân có tổn thương 

này sẽ ở hai dạng tương phản nhau, một là bệnh nhân sống sót mà không có hoặc rất ít triệu chứng thần kinh (thường than phiền đau và giới hạn vận động cổ),  hai là tử 

vong, vì vậy trật C1C2 ra sau là một tổn thương nặng và nguy hiểm mạng sống nếu có ảnh hưởng tủy. Theo tác giả Steel[14] ống sống mức C1C2 có thể chia làm 3 cột, cột

 trước gồm mỏm răng, cột giữa là tủy và cột sau là dịch não tủy, mỗi cột chiếm 1/3 ống sống, khoảng dịch não tủy ở mức này tương đối rộng và là nơi bù trừ  chừa chỗ cho 

tủy cổ không bị tổn thương khi C1 di lệch. Nghiên cứu của tác giả Tucker[16] cho thấy khi trật C1C2 ra sau thì đường kính trước sau ống sống còn khoảng  36% so với ban 

đầu, tức là vừa đủ cho tủy cổ không bị tổn thương. Vậy các trường hợp không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ xảy ra khi lực tác động vừa đủ để mỏm răng trật ra trước 

mà các dây chằng và cơ cạnh sống còn đủ sức để giữ cho mỏm răng áp sát phía trước cung trước C1, ngăn ngừa di lệch thêm, chừa khoảng trống cho tủy không bị tổn

 thương. Bệnh nhân của chúng tôi nằm trong trường hợp hiếm gặp này.

Cấu trúc xương và dây chằng các khớp giữa C1 và C2.
Nguồn Netter (2007)

Khớp ở các đốt sống cổ cao khác với vị trí khác ở chỗ phân bố lực nằm ở các khối bên, không phải giữa thân sống đĩa đệm và mặt khớp xếp theo mặt phẳng ngang  mà không 

có các mỏm xương giữ lại, điều này dẫn đến khuyết thiếu các cấu trúc góp phần vào sự ổn định và vững chắc như giữa các đốt sống còn lại. Kết quả là ở  đây có sự lỏng

 lẻo một cách tương đối nên biên độ vận động các khớp lớn tạo sự dẻo dai của cột sống, ví dụ khớp chẩm đội tạo 50% biên độ gập hay khớp mỏm răng-C1 góp 50% biên độ xoay 

của cột sống cổ. Vị trí mỏm răng được giữ ổn định bởi phía trước là cung trước C1, phía sau chủ yếu là dây chằng ngang và một phần  là dây chằng cánh. Giữa các cấu trúc 

phía trước và sau có độ vững chắc khác nhau nên tổn thương gây trật C1C2 đa phần dẫn đến di lệch mỏm răng ra sau kèm ảnh hưởng đến dây chằng. Các trường hợp hiếm

 gặp trật C1 ra sau không kèm theo gãy mỏm răng được giả thuyết là do cơ chế chấn thương kết hợp giữa sự kéo dãn và động tác ngửa quá mức[6] như các va chạm đẩy 

người trong bóng đá hoặc bóng bầu dục. Từ giả thuyết này tác giả Wong[17] đưa ra biện pháp điều trị không phẫu thuật  gồm 3 pha: Pha kéo dãn: lực kéo tác động trong 

trạng thái cổ hơi gập nhằm giúp cung trước C1 áp vào mặt sau mỏm răng.Pha nắn: tiếp tục kéo cho cung C1 vượt quá mỏm răng về phía trước, tiếp tục gập cổ nhẹ thêm

 một ít so với pha 1.Pha thả lỏng: hướng kéo thay đổi theo chiều ngửa cổ giúp cung trước C1 áp vào phía trước mỏm răng, giảm dần và kết thúc kéo trong vòng vài giờ.

Minh họa 3 pha kéo của Wong[17]

 Kỹ thuật này đặt ra các vấn đề thử thách: thủ thuật phải được thực hiện bởi các chuyên gia có kinh nghiệm, lực kéo bắt đầu và thay đổi như thế nào vẫn chưa được đồng thuận và hướng dẫn trong y văn, bởi vì sự kéo dãn quá mức tủy cổ  có thể gây di chứng thậm chí tử vong[2, 12]. Quá trình thực hiện và chuyển giữa các pha phải được theo dõi liên tục trên màn huỳnh quang, phối hợp giữa thủ  thuật viên và bác sĩ gây mê hồi sức kèm theo dõi điện sinh lý thần kinh nhằm phát hiện kịp thời các tổn thương mới gây ra do thủ thuật. Vì vậy điều trị không phẫu thuật khó áp dụng rộng rãi, cụ thể là trường hợp bệnh nhân của chúng tôi. Theo cơ chế chấn thương  thì tổn thương chủ yếu xảy ra ở các thành phần từ 

mỏm ra trước nên hệ thống dây chằng phía sau được cho là toàn vẹn (cần đánh giá trên phim MRI[3]) nên một số tác giả dừng can thiệp ở đây, sau khi điều trị kéo nắn, trong khi các tác giả khác lại tiếp tục làm cứng khớp C1C2 để chắc chắn cho sự vững của cột sống, tránh các di lệch về sau. Điều này dẫn đến 3 xu  hướng trong tiếp cận điều trị bệnh nhân: đơn thuần kéo nắn[3, 9-11], kéo nắn sau  đó phẫu thuật làm cứng, hoặc là phẫu thuật ngay  từ đầu, hiện vẫn chưa có nghiên cứu so sánh hiệu quả của 3 phương pháp trên. Vì các hạn chế và khó khăn của kỹ thuật kéo nắn, kèm theo sự khác biệt giữa các  phương pháp vẫn chưa được chứng minh nên chúng tôi lựa chọn phẫu thuật ngay từ đầu cho bệnh nhân. Có hai hướng tiếp cận lối trước và lối sau khi phẫu thuật, đa phần các tác giả lựa chọn lối  sau vì sự quen thuộc về mặt giải phẫu và kỹ năng, ít biến chứng và tỉ lệ làm cứng  thành công cao. Jiang[8] áp dụng đường mổ lối trước  qua hầu được mô tả bởi DeAndrade[4], Southwick[13] dựa trên quan niệm trạng thái mất vững hiện tại của cột sống rất nguy hiểm nên hạn chế tối đa sự thay đổi tư thế của bệnh nhân (sấp ngửa) do bất cứ sai sót nào trong thao tác có thể dẫn đến di chứng nghiêm trọng hoặc tử vong; thao tác kéo nắn được thực hiện trong lúc phẫu thuật nhờ mài một phần đỉnh mỏm răng. Trên bệnh nhân chúng tôi phẫu thuật lối sau làm cứng đơn thuần được lựa chọn dựa theo các lợi ích kinh điển trên và sự quen thuộc của phẫu thuật viên, cũng như thiếu các phương tiện theo dõi điện sinh lý thần kinh nếu kéo nắn cùng lúc theo lối trước như tác giả Jiang, hơn nữa thời điểm phẫu thuật trên bệnh nhân bị trì hoãn do kèm theo yếu tố đa thương, kéo nắn cũng được thử trong lúc mổ nhưng khó khăn và thiếu tính an toàn, thay vào đó chúng tôi cắt cung sau C2 để giải  áp chèn ép tủy. Khám lâm sàng ngay sau mổ, chụp phim Xquang, CT scan  kiểm tra và theo dõi sau 14 tháng cho thấy bệnh nhân vẫn ổn định, không xuất hiện triệu chứng thần kinh, tương tự với các tác giả khác.

Tóm tắt các trường hợp đã được báo cáo

Bệnh nhân trật C1C2 ra sau không kèm gãy mỏm răng sống sót không có dấu hiệu ảnh hưởng thần kinh là trường hợp rất hiếm và dễ bỏ sót thương tổn, phẫu thuật làm cứng lối 

sau là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả trên những bệnh nhân này.

1. Alker, G.J., et al., Postmortem radiology of head neck injuries in fatal traffic accidents. Radiology, 1975. 114(3): p. 611-7.

2. Botelho, R.V., et al., Traumatic vertical atlantoaxial instability: the risk associated with skull traction. Case report and literature review. Eur Spine J, 2000. 9(5): p. 430-3.

3. Chaudhary, R., et al., Posterior atlantoaxial dislocation without odontoid fracture. Skeletal Radiol, 2008. 37(4): p. 361-6.

4. de Andrade, J.R. and I. Macnab, Anterior occipito-cervical fusion using an extra-pharyngeal exposure. J Bone Joint Surg Am, 1969. 51(8): p. 1621-6.

5. Fox, J.L. and A. Jerez, An unusual atlanto-axial dislocation. Case report. J Neurosurg, 1977. 47(1): p. 115-8.

6. Haralson, R.H., 3rd and H.B. Boyd, Posterior dislocation of the atlas on the axis without fracture. Report of a case. J Bone Joint Surg Am, 1969. 51(3): p. 561-6.

7. Jamshidi, S., et al., Traumatic posterior atlantoaxial dislocation without neurological deficit: case report. Neurosurgery, 1983. 12(2): p. 211-3.

8. Jiang, L.S., et al., Posterior atlantoaxial dislocation without fracture and neurologic deficit: a case report and the review of literature. Eur Spine J, 2010. 19 Suppl 2(Suppl 2): p. S118-23.

9. Neumann, U., H. Urbanski, and K. Riedel, Posterior atlantoaxial dislocation without fracture of the odontoid. A case report. J Bone Joint Surg Am, 2003. 85(7): p. 1343-6.

10. Patzakis, M.J., et al., Posterior dislocation of the atlas on the axis; a case report. J Bone Joint Surg Am, 1974. 56(6): p. 1260-2.

11. Sassard, W.R., C.F. Heinig, and W.R. Pitts, Posterior atlanto-axial dislocation without fracture. Case report with successful conservative treatment. J Bone Joint Surg Am, 1974. 56(3): p. 625-8.

12. Silbergeld, D.L., et al., Two cases of fatal atlantoaxial distraction injury without fracture or rotation. Surg Neurol, 1991. 35(1): p. 54-6.

13. Southwick, W.O. and R.A. Robinson, Surgical approaches to the vertebral bodies in the cervical and lumbar regions. J Bone Joint Surg Am, 1957. 39-a(3): p. 631-44.

14. Steel, H., Anatomical and mechanical considerations of the atlantoaxial articulations. J Bone Joint Surg [Am], 1968. 50: p. 1481-1482.

15. Sud, S., et al., Posterior atlantoaxial dislocation without associated fracture. Skeletal Radiol, 2002. 31(9): p. 529-31.

16. Tucker, S.K. and B.A. Taylor, Spinal canal capacity in simulated displacements of the atlantoaxial segment: a skeletal study. J Bone Joint Surg Br, 1998. 80(6): p. 1073-8.

17. Wong, D.A., R.P. Mack, and T.K. Craigmile, Traumatic atlantoaxial dislocation without fracture of the odontoid. Spine (Phila Pa 1976), 1991. 16(5): p. 587-9.

18. Yoon, D.H., et al., Posterior atlantoaxial dislocation without fracture. Case report. J Neurosurg, 2003. 98(1 Suppl): p. 73-6.

Tác giả liên lạc: Bác sỹ Quách Tiến Dũng. Điện thoại: 0901081688. Email: dr.quachtiendung@gmail.com